بهره‌مندی بیش از ۴۵ میلیون نفر از خدمات بیمه سلامت / رویکرد بیمه سلامت از درمان‌محوری به سلامت‌محوری

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران از ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج خبر داد و گفت:در حال حاضر بیش از ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور از خدمات بیمه سلامت بهره‌مند هستند.

به گزارش عصراقتصاد دکتر محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران  در نشست خبری به مناسبت هفته ملی بیمه سلامت، سازمان بیمه سلامت در قالب چهار صندوق اصلی فعالیت می‌کند و در کنار آن، صندوق بیماران صعب‌العلاج، مزمن و نادر نیز ایجاد شده است تا بتوانیم به بیماران سخت‌درمان کمک کنیم. هرچند در این مسیر گام‌های مثبتی برداشته شده، اما هنوز تا نقطه ایده‌آل فاصله داریم.

وی ادامه داد: ما به‌دنبال استقلال مطلق سازمان نیستیم، بلکه هدف ما هماهنگی و تجمیع منابع برای ارائه خدمات مؤثرتر است.

ناصحی تاکید کرد: مداخلات بی‌مورد در حوزه پزشکی، مصرف بی رویه دارو، استفاده از ابزارهای تشخیصی نابجا و استفاده بیش از حد از تکنولوژی‌هایی که استفاده زیاد از آنها مفید نیست باعث افزایش هزینه‌های درمانی می‌شود و باید نقش پیشگیری را در بیمه‌شدگان و توجه به سلامت آن‌ها را در اولویت قراردهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به اهمیت اجرای صحیح نظام ارجاع و پزشکی خانواده درادامه خاطر نشان کرد:اگر نظام ارجاع و پزشکی خانواده در کشور به‌درستی پیاده‌سازی شود، مردم مستقیماً از نتایج مثبت آن در کاهش هزینه‌ها و افزایش کیفیت خدمات بهره‌مند خواهند شد.

همچنین تدوین و اجرای راهنماها و پروتکل‌های درمانی دقیق می‌تواند مانع از هزینه‌های بی‌مورد و مداخلات غیرضروری در حوزه درمان شود.

دکتر ناصحی با تأکید بر اهمیت همگرایی بین صندوق‌های بیمه‌ای کشورگفت: اعتقاد ما این است که تجمیع منابع در حوزه بیمه‌های پایه، گامی مهم در جهت ارتقای کارآمدی نظام سلامت است.هرچقدر صندوق‌های بیمه‌ای به صورت یکپارچه‌تر عمل کنند، اثربخشی خدمات برای مردم بیشتر خواهد شد.

تحول بزرگ در بیمه سلامت کشور با استفاده از هوش مصنوعی

این مقام مسئول با اشاره به اقدامات این سازمان در حوزه فناوری‌های نوین گفت: سازمان بیمه سلامت از پیشروترین نهادها در توسعه خدمات الکترونیک در نظام سلامت کشور است.

درسال‌های اخیر، سامانه نسخه‌نویسی الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت به مرحله بلوغ نزدیک شده و در حال حاضر داده‌های بسیار ارزشمندی در این سامانه‌ها تجمیع شده است.وی افزود: این داده‌ها نه‌تنها برای بیمه سلامت، بلکه برای تمام سیاست‌گذاران، مجریان، تولیدکنندگان و حتی توزیع‌کنندگان دارو در کشور کاربرد دارد.

با بهره‌گیری از هوش مصنوعی می‌توانیم از این اطلاعات برای پیش‌بینی،تحلیل هزینه‌ها و کنترل مصرف غیرضروری دارو استفاده کنیم تا منابع سلامت دقیق‌تر و عادلانه‌تر تخصیص یابد. ناصحی با اشاره به تغییر رویکرد بیمه سلامت از درمان‌محوری به سلامت‌محوری گفت: بخش زیادی از هزینه‌هایی که امروز در نظام سلامت صرف می‌شود، تنها اثر موقتی دارد و لزوماً منجر به بهبود پایدار سلامت مردم نمی‌شود.

هدف ما این است که منابع به سمتی هدایت شود که پیشگیری، آموزش و سلامت عمومی در اولویت قرار گیرد.وی ادامه داد: در برنامه هفتم توسعه و در ماده ۷۳، پیشنهاد سازمان بیمه سلامت برای تمرکز بر پیشگیری تصویب شده است. بر اساس این ماده، بیمه‌های پایه موظف‌اند خدمات پیشگیرانه را تقویت کنند.

ما در این زمینه آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های اجرایی را تدوین کرده‌ایم و در اجلاس پیش‌روی بیمه سلامت در مشهد، تفاهم‌نامه‌ای در این خصوص با معاونت بهداشت وزارت بهداشت رونمایی خواهد شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره وضعیت تأمین دارو گفت: کاهش مقطعی برخی داروها را در ماه‌های گذشته شاهد بودیم، اما با تلاش وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو و همکاری صنعت داروسازی داخلی، بخش عمده این کمبودها برطرف شده است.

البته افزایش قیمت دارو تأثیر مستقیمی بر هزینه‌های سازمان دارد و در مواردی ممکن است باعث افزایش پرداخت از جیب مردم شود.

وی اشاره کرد: پوشش بیمه سلامت در بخش‌های دولتی و دانشگاهی همچنان گسترده است؛ به‌گونه‌ای که در خدمات بستری تا ۹۵ درصد و در خدمات سرپایی حدود ۷۰ درصد هزینه‌ها تحت پوشش قرار دارد.

بیمه‌شدگان روستایی نیز خدمات درمانی خود را به‌صورت کاملاً رایگان از مراکز دولتی دریافت می‌کنند.مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: در حال حاضر ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق قرار دارند.

امسال حدود ۱۲.۴ هزار میلیارد تومان منابع به این صندوق تخصیص یافته و برای سال آینده حداقل ۳۰ هزار میلیارد تومان پیشنهاد شده است. پیش‌بینی می‌کنیم با اطلاع‌رسانی بهتر، این رقم تا ۵۰ هزار میلیارد تومان نیز افزایش یابد.

وی افزود: بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمانی بیماران سرطانی در بخش دولتی به‌صورت کامل پوشش داده می‌شود.

همچنین در بخش دارویی، سهم بیمه سلامت معمولاً ۷۰ درصد است و صندوق بیماران خاص مابقی هزینه‌ها را تا سقف ۳۰ درصد جبران می‌کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران یادآور شد: تحقق عدالت سلامت، تنها با همدلی بین نهادهای سیاست‌گذار،رسانه‌ها و مردم امکان‌پذیر است. امیدواریم مسیر پیش‌رو با همکاری همه دستگاه‌ها به تحولی پایدار در نظام بیمه‌ای و سلامت کشور منجر شود.

ناصحی با اشاره به همکاری سازمان با کمیساریای عالی پناهندگان سازمان ملل و وزارت کشور گفت:بخشی از اتباع خارجی، به ویژه بیماران صعب‌العلاج، تحت پوشش بیمه‌ای دوطرفه قرار دارند.

برای حدود ۱۰۰ هزار نفر اعتبار مشخصی در بودجه اختصاص یافته و در آینده پرداخت سهم بیمه پایه شرط تمدید یا صدور گذرنامه خواهد بود.

وی در خصوص بیمه خدمات روانشناسی، گفت: در شش گروه خدمتی ۲ سال است بیمه خدمات روانشناسی صورت گرفته است و شرایط استفاده از بیمه خدمات روانشناسی برای مردم فراهم شده است.

هزینه ۱۳۰۰ میلیارد تومانی، درمان ناباروری در سال گذشته

دکتر ناصحی درباره حمایت از اقشار کم‌درآمد گفت: بیمه سلامت همچنان بیمه رایگان را برای دهک‌های اول جامعه (بیش از ۱۰ میلیون نفر) ارائه می‌دهد و تخفیف‌هایی برای دهک‌های بالاتر در نظر گرفته شده است.

هدف این است که همه ایرانیان تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار گیرند، اگرچه برخی دهک‌ها برای تأمین اعتبار اقدام نکرده‌اند که سازمان در حال پیگیری تمدید بیمه آن‌هاست.وی با اشاره به اینکه ۱۳۰۰ میلیارد تومان در سال گذشته بابت درمان ناباروری هزینه کرده‌ایم، گفت: ۱۸۰ هزار نفر برای درمان ناباروری نشاندار شده‌اند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به هزینه‌کرد ۱۵ هزار میلیارد تومانی برای پوشش خدمات بیماران خاص و صعب‌العلاج، گفت: مصرف انسولین در ایران ۸۵ واحد است در حالی که نرم آن در جهان ۳۵ تا ۴۰ واحد است.

وی به داده‌های نسخه و پرونده الکترونیک اشاره کرد و گفت: بیش از ۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات بستری، سرپایی و آزمایشگاهی کشور بیش از حد نیاز انجام می‌شود.

در برخی نسخه‌ها تا ۱۵ قلم آزمایش ثبت می‌شود که برای تشخیص یک بیماری کافی نیست. این روند منابع سلامت را منحرف کرده و فشار زیادی بر بودجه وارد می‌کند.وی تأکید کرد: در تهران تعداد تجهیزات تصویربرداری از بسیاری کشورهای اروپایی بیشتر است که باعث ایجاد نیازهای القایی و هزینه‌های اضافی می‌شود.

اصلاح مصرف و مدیریت سرمایه‌گذاری تجهیزات در مناطق پرنیاز، از اولویت‌های ماست.مدیرعامل سازمان بیمه سلامت عنوان کرد: هدف ما کاهش خدمات نیست بلکه استفاده بهینه از منابع و ارائه خدمات با کیفیت است. با اصلاح الگوی مصرف دارو و تجهیزات، تقویت خدمات پیشگیرانه و بهره‌گیری از سامانه نسخه الکترونیک، منابع سلامت دقیق‌تر و عادلانه‌تر هزینه می‌شوند.

این مسیر به عدالت درمانی، سلامت پایدار و افزایش رضایت مردم منجر خواهد شد.وی درباره پوشش خدمات دندان‌پزشکی تأکید کرد: در بخش خدمات دندان‌پزشکی،سازمان بیمه سلامت ۲۰ خدمت درمانی را برای گروه‌های سنی پایین،مادران و کودکان درقالب خدمات رایگان تحت پوشش قرار داده است که با همکاری دولت و وزارت بهداشت ارائه می‌شود.