مدیر عامل سازمان بیمه سلامت: قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری قطعا سال ۱۴۰۰ اجرا می‌شود

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت گفت: اعتبارات این سازمان سال آینده ۱۰ هزار میلیارد تومان معادل ۵۴ درصد افزایش پیدا می‌کند و با استفاده از این اعتبار علاوه بر افزایش تعرفه‌های پزشکی، قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری نیز قطعا در سال ۱۴۰۰ اجرا می‌شود.

محمد مهدی ناصحی افزود: اجرای قانون تعرفه گذاری تاکنون در ایران سابقه نداشته و کار ساده ای نیست، هنوز میزان دقیق اعتبار مورد نیاز آن برآورد نشده اما از محل پرداخت های پزشکان و کارانه ها در اعتبارات سازمان بیمه سلامت اجرا می شود، البته هنوز آیین نامه آن در شورای عالی بیمه تصویب نشده اما بطور قطع سال آینده اجرا می شود.

وی در پاسخ به پرسشی درباره افزایش تعرفه های پزشکی در سال آینده گفت: همین امروز جلسه ای در شورای عالی بیمه درباره تعرفه های پزشکی سال آینده داشتیم و پیشنهاد بیمه ها فردا(سه شنبه) جمع بندی و برای تصویب نهایی به سازمان برنامه و بودجه و دولت ارائه می شود. همه تلاش بیمه ها این است که حق جامعه‌ پزشکی با توجه به افزایش هزینه ها چه در بخش دولتی و چه خصوصی ،چه سرپایی و چه بیمارستانی ضایع نشود. پیشنهاد سازمان بیمه سلامت افزایش ۳۰درصدی متوسط تعرفه ها در سال آینده است که با توجه به سایر پیشنهادها امیدواریم تا پایان سال در دولت مصوب و اعلام شود.

ناصحی درباره هزینه کرد بیمه سلامت برای بیماران کرونا نیز گفت: تاکنون حدود دو هزار میلیارد تومان برای ۲۶۷ هزار بیمار کووید ۱۹ بیمه شده سازمان بیمه سلامت پرداخت شده و ۷۰ درصد هزینه های سرپایی و ۹۰ درصد هزینه های بستری این بیماران به علاوه هزینه های ۹ قلم داروهای این بیماران از جمله داروی رمدسیویر پرداخت شده است.

وی ادامه داد: هزینه‌های انجام شده از محل صرفه جویی‌ها انجام شده و منبع جدیدی به سازمان بیمه سلامت اختصاص پیدا نکرده است. برای بیماران مبتلا به کرونا در صندوق بیمه همگانی سلامت ۲۰۰ میلیارد تومان هزینه بستری و ۴۷ میلیارد تومان هزینه داروی بیماران بستری پرداخت شده است. در صندوق روستاییان و عشایر نیز تاکنون ۴۱۳ میلیارد تومان هزینه بستری و ۹۷ میلیارد تومان برای هزینه داروی بیماران بستری پرداخت شده است. همچنین در صندوق بیمه سلامت سایر اقشار نیز ۹۷ میلیارد تومان برای بیماران بستری و ۲۱ میلیارد تومان برای داروی بیماران بستری پرداخت شده است.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ادامه داد: اسناد مربوط به ۲۶۵ هزار بیمه شده سازمان بیمه سلامت که به کرونا مبتلا شده بودند تاکنون ارسال شده است. میانگین هزینه هر بیمار ۶.۴ میلیون تومان بود و هزینه کرد سازمان بیمه سلامت برای هر پرونده ۴.۵ میلیون تومان برآورد شده است. میانگین روزهای بستری در بیمارستان‌ها هفت روز و میانگین سنی بیماران کرونا نیز ۵۹ سال بوده است.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به اجرای برنامه نسخه نویسی الکترونیک گفت: این سازمان اولین بیمه ای است که نسخه نویسی الکترونیک را اجرا کرد. تاکنون ۹۵ درصد پزشکان و ۱۰۰ درصد مراکز پاراکلینیک به شبکه نسخه الکترونیک متصل شده اند. برای بخش خصوصی وام هایی برای تهیه تجهیزات کامپیوتری در نظر گرفته شده است. البته در بخش دولتی با توجه به مشکلات مالی دولت تا حدی عقب تر هستند.

ناصحی گفت: برای تشویق نسخه نویسی الکترونیک اسناد الکترونیک پزشکان همان روز پرداخت می شود. پرداخت‌ها در نسخه نویسی الکترونیک با غیرالکترونیک از نظر زمانی فاصله دارد. همچنین مشوق‌هایی در این زمینه در نظر گرفته شده و به ازای هر نسخه الکترونیک پنج هزار تومان به پزشک تعلق می‌گیرد.

وی ادامه داد: هرچند از نظر قانونی الزام برای اجرای نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک وجود دارد، اما مقاومت‌هایی نیز وجود دارد. حدود ۹۶ درصد اتصال به نسخه نویسی الکترونیک در کشور اتفاق افتاده است. بسیاری از استان‌ها و کلانشهرها در این زمینه پیشرفت‌های خوبی داشتند. با توجه به مشکلات موجود در کلانشهرها، پیشرفت در این حوزه کمتر بوده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: در بخش دولتی برای حوزه‌های سرپایی مشکلاتی داریم که با نشست‌هایی که با وزیر بهداشت و معاون درمان داشتیم، تلاش می‌شود بخش دولتی نیز نسخه نویسی الکترونیک را مانند بخش خصوصی انجام بدهند.

وی گفت: سازمان بیمه سلامت به عنوان یک ارگان پشتیبان نظام سلامت و بزرگترین بیمه اجتماعی و درمانی کشور با جمعیت تحت پوشش ۴۲ میلیون نفر، خدمات را در پنج صندوق ارائه می‌کند. بزرگترین صندوق، بیمه روستایی با ۲۱ میلیون بیمه شده و سپس ۱۳ میلیون از صندوق بیمه همگانی سلامت است. بیمه کارکنان دولت نیز حدود ۵.۵ میلیون و صندوق بیمه سایر اقشار شامل خانواده شهدا و جانبازان و بیمه شدگان کمیته امداد نیز ۲.۵ میلیون بیمه شده دارد تعدادی هم بیمه خویش فرما هستند.

ناصحی ادامه داد: تلاش کردیم جو روانی را طوری حفظ کنیم که بیمه شدگان دچار نگرانی نشوند و از طرفی حمایت جدی از طرح نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک را که توسط سازمان تامین اجتماعی در حال اجراست، انجام می‌دهیم.

وی افزود: این طرح‌ها در مدیریت منابع سلامت بسیار موثر است و با اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده این برنامه تکمیل می شود. خبر جدید این است که در یک ماه گذشته نظام ارجاع و پزشک خانواده در استانهای کردستان، کرمان، یزد و چهارمحال و بختیاری برای ۵۰۰ هزار بیمه شده اجرا شده است. تاکنون به ۳۱۷۴ نفر خدمات پزشکی ارائه شده و ۲۰۹ نفر ارجاع الکترونیک شدند.

۱۰۰ میلیارد تومان برای بیمه توانبخشی

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به پوشش بیمه ای خدمات توانبخشی گفت: یکی از مواردی که تاکنون مغفول مانده بود، بیمه خدمات توانبخشی است. اقداماتی مانند کار درمانی جسمی، کار درمانی ذهنی، گفتار درمانی در کشور تحت پوشش بیمه نبودند. قشری که درگیر این بیماری‌ها هستند نیز از اقشار ضعیف جامعه محسوب می‌شوند. بیماران فلج مغزی نیز از هنگام تولد نیازمند توانبخشی هستند.

ناصحی افزود: پوشش خدمات توانبخشی توسط بیمه سلامت یکی از اقدامات ارزشمند است که شروع شده زیرا اگر هرچه زودتر این خدمات تحت پوشش قرار بگیرد، آسیب‌های جسمی و ذهنی این بیماران و خانواده آنها کاهش پیدا می‌کند. برنامه‌هایی با سازمان بهزیستی در این زمینه در حال اجراست و ۱۰۰ میلیارد تومان اعتبار در مرحله اول از صرفه جویی اعتبارات سازمان برای این کار تخصیص یافته است زیرا بودجه جداگانه ای برای این خدمات نداشتیم. این خدمات به بیمارانی که دفترچه بیمه سلامت داشته باشند ارائه می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: در مرحله بعد مبتلایان به اتیسم قرار دارند. اگر هرچه زودتر مداخله برای مبتلایان به اتیسم انجام شود، این افراد به زندگی عادی بر می‌گردند. این افراد و خانواده های آنها شرایط دشواری دارند. بسته‌های مناسب با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت برای این بیماران تدوین شده اس و در این زمینه در حال انعقاد قرارداد با موسسات هستیم تا این گروه هم از خدمات توانبخشی مربوط به مبتلایان به اتیسم بهره مند شوند.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت گفت: همه سازمان‌های بیمه گر باید فعالیت‌های خود را با توجه به مصوبات شورای عالی بیمه سلامت انجام بدهند. خدمات مختلف در حوزه سلامت و بیمه‌ای در شورای عالی بیمه سلامت مصوب می‌شود. تلاش بر این است که خدمات به نحوی که در توان بیمه‌ها است، پوشش داده شود. در زمینه توانبخشی هنوز اعتبارات به این سمت نیامد که مصوبه شورای عالی بیمه سلامت وجود داشته باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت افزود: در مورد بیماران سوختگی چون ردیف اختصاصی از وزارت بهداشت برای این بیماران وجود دارد، خودشان مبالغ را به بیمارستان‌ها پرداخت می‌کنند و بیمه‌ها ردیفی در این زمینه ندارند. ردیف مربوط به بیماران سوختگی و روانی در وزارت بهداشت است. البته چون توزیع نامناسبی وجود دارد، پیگیر هستیم که این ردیف‌ها به بیمه‌ها منتقل شود تا اعتبارات را نشان دار کنیم.

بودجه بیمه سلامت

ناصحی گفت: عمده صندوق‌های بیمه‌ای زیاندهی نسبی دارند. امسال تنها سالی در مدت اخیر است که تخصیص این سازمان ۱۱۰ درصد شد. ولی حدود سه هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان طلب داریم و همین میزان هم بدهی داریم که امیدواریم با هزار و ۵۰۰ میلیارد تومانی که این هفته دریافت می‌کنیم، تا پایان سال پرداخت‌ها را منظم کنیم.

وی ادامه داد: با پیش بینی‌های انجام شده و ساماندهی منابع، امسال اولین سالی خواهد بود که زیان انباشته نخواهیم داشت.

ناصحی افزود: در سال ۹۹ با توجه به بدهی‌های باقیمانده از سال ۹۵، پرداخت های معوقه را شروع کردیم بدهی‌ها را از ابتدا از سال ۹۵، ۹۶، ۹۷ و ۹۸ تسویه کردیم و در نتیجه بدهی که حدود دو هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان بود را پرداخت کردیم. امسال نیز تا پایان مهر ماه مطالبات بخش خصوصیو تا پایان تیر ماه مطالبات بخش دولتی پرداخت شده است. در بخش دیالیز نیز چون فرانشیز ندارند تا پایان آذر ماه مطالبات پرداخت شده است. در بیمه‌های روستایی نیز پرداخت‌ها تا پایان بهمن انجام شده و به روز هستیم. در نظام ارجاع و پزشک خانواده نیز تا پایان بهمن ماه پرداخت‌ها انجام شده است.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت گفت: از حدود یکسال پیش که من به سازمان بیمه سلامت آمدم با توجه به تاخیر حداقل دو هفته یا حداکثر یک ماه، برای انجام ارزیابی وسع به منظور صدور دفترچه بیمه رایگان و با توجه به اینکه برخی مراجعه کنندگان دچار مشکل می‌شدند. با هماهنگی انجام شده با وزارت رفاه، فعلا ارزیابی وسع تا پایان دوران کرونا متوقف شده است. آیین نامه جدید آن هم پیشنهاد شده تا فقط سه دهک بالایی حق بیمه پرداخت کنند و بقیه از پرداخت حق بیمه معاف باشند.

وی ادامه داد: سقف گذاری برای بیمارستان‌ها نیز مشکلاتی ایجاد کرده بود و منابع به صورت یک دوازدهم به بیمارستان‌ها اختصاص داده می‌شد و ممکن بود منابع تا ۲۵ ام هر ماه تمام شود و در نتیجه بیماران پذیرش نمی‌شدند. این موضوع نیز برداشته شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: حدود ۵۳۸ هزار نفر پس از توقف آزمون ارزیابی وسع، دفترچه بیمه سلامت دریافت کردند که عمده آنها از اقشار ضعیف جامعه بودند.

وی گفت: از حدود یکسال پیش که به سازمان بیمه سلامت آمدم با توجه به تاخیر حداقل دو هفته یا حداکثر یک ماه، برای انجام ارزیابی وسع به منظور صدور دفترچه بیمه رایگان و با توجه به اینکه برخی مراجعه کنندگان دچار مشکل می‌شدند. با هماهنگی انجام شده با وزارت رفاه، فعلا ارزیابی وسع تا پایان دوران کرونا متوقف شده است. آیین نامه جدید آن هم پیشنهاد شده تا فقط سه دهک بالایی حق بیمه پرداخت کنند و بقیه از پرداخت حق بیمه معاف باشند.

ناصحی ادامه داد: سقف گذاری برای بیمارستان‌ها نیز مشکلاتی ایجاد کرده بود و منابع به صورت یک دوازدهم به بیمارستان‌ها اختصاص داده می‌شد و ممکن بود منابع تا ۲۵ ام هر ماه تمام شود و در نتیجه بیماران پذیرش نمی‌شدند. این موضوع نیز برداشته شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: حدود ۵۳۸ هزار نفر پس از توقف آزمون ارزیابی وسع، دفترچه بیمه سلامت دریافت کردند که عمده آنها از اقشار ضعیف جامعه بودند.