سی سالگی بیمه سلامت با چاشنی حمایت و وفاق ملی

۳۰ سال از تصویب قانون بیمه همگانی سلامت می‌گذرد و اکنون ۵۰ درصد از جمعیت کشور، یعنی حدود ۴۶ میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، اما این سازمان برای بهبود کیفیت خدمات به بیمه شدگان و کاهش پرداختی از جیب، نیازمند حمایت دولت و مجلس، عمق بخشی به خدمات و اجرای قوانین بر زمین مانده‌ای مانند تجمیع منابع، راهنماهای بالینی، پزشکی خانواده، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت است.

به گزارش پایگاه خبری بیمه سلامت به نقل از ایرنا، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در ۳ آبان ماه ۱۳۷۳ توسط مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و بر این اساس دولت موظف شد شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم کند.

بر اساس بند «ب» ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه کشور، به دولت اجازه داد شد بخش‌های بیمه‌ای درمانی کلیه صندوق‌های موضوع ماده ۵ قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده ۵ قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام کند و تشکیلات جدید، «سازمان بیمه سلامت ایران» نامیده و کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز شد.

بر اساس طرح تحول سلامت که در دولت یازدهم اجرایی شد، افرادی که تحت پوشش بیمه نبودند، تحت پوشش قرار گرفتند و با این حال، به دلیل فقدان پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان کشور، در آن زمان برخی افراد دارای دو یا سه بیمه پایه درمانی بودند که این موضوع به مرور با تشکیل پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان در سازمان بیمه سلامت ایران در بهمن ماه ۱۳۹۸ و پس از آن، به حداقل رسید و افرادی که همچنان فاقد پوشش بیمه‌ای بودند نیز در دولت سیزدهم با شناسایی فعال سازمان بیمه سلامت ایران، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. با این حال به نظر می‌رسد همچنان برخی افراد به دلایل مختلف مانند فقدان مراجعه یا کارهای فصلی (مانند کارگران فصلی و ساختمانی) تحت پوشش بیمه درمانی نباشند.

تعداد بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت دقیقا چقدر است؟

سه دهک اول درآمدی از ابتدای سال ۱۴۰۱ تحت پوشش بیمه سلامت با حق بیمه رایگان قرار داشتند و از سال گذشته دهک‌های چهارم و پنجم نیز که حدود ۲ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بودند، در صورت نداشتن هیچ گونه پوشش بیمه‌ای فعال، به این جمع اضافه شده و حق بیمه این افراد توسط دولت پرداخت می‌شود

بر اساس برنامه هفتم توسعه کشور، در صورت تصویب و تامین منابع مالی لازم برای سازمان بیمه سلامت ایران، تمامی فاقدین پوشش بیمه درمانی از طریق این سازمان از پوشش بیمه پایه سلامت برخوردار خواهند شد.

سه دهک اول درآمدی از ابتدای سال ۱۴۰۱ تحت پوشش بیمه سلامت با حق بیمه رایگان قرار داشتند و بر اساس مصوبه‌ای در تاریخ ۳۰ خرداد ماه ۱۴۰۲ ، از سال ۱۴۰۲ دهک‌های چهارم و پنجم نیز که حدود ۲ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بودند، در صورت نداشتن هیچ گونه پوشش بیمه‌ای فعال، به این جمع اضافه شده و حق بیمه این افراد توسط دولت پرداخت می‌شود؛ البته به گفته مسئولان این سازمان، تاکنون و در دولت‌های مختلف، حق بیمه این افراد به صورت کامل به سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت نشده است. در واقع بیش از ۸۰ درصد بیمه شدگان این سازمان، خودشان حق بیمه پرداخت نمی‌کنند و سازمان بیمه سلامت از این نظر وابسته به منابع عمومی است.

بر اساس مصوبه‌ای به تاریخ ۳۰ خرداد ۱۴۰۲ در دولت سیزدهم، ۵ دهک درآمدی دیگر نیز می‌توانند با کاهش پرداختی حق بیمه و تخفیف‌هایی تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند. بر اساس این مصوبه، مشمولان دهک شش درآمدی، ۲۰ درصد حق بیمه، مشمولان دهک هفت درآمدی، ۳۰ درصد حق بیمه، مشمولان دهک هشت درآمدی، ۴۰ درصد حق بیمه، مشمولان دهک ۹ درآمدی، ۵۰ درصد حق بیمه و مشمولان دهک ۱۰ درآمدی نیز صد درصد حق بیمه را می‌پردازند و تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند.

محمد مهدی ناصحی «مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: با توجه به اینکه در برنامه هفتم توسعه، عنوان شده حداقل ۵ دهک اول درآمدی از پوشش بیمه رایگان برخوردار باشند، پیشنهاد رایگان شدن پوشش بیمه سلامت دهک‌های درآمدی ۶ و ۷ به مراجع مربوطه ارائه شده که در صورت تصویب، اجرایی خواهد شد.

وی ادامه می‌دهد: بیمه شدگان ۵ دهک اول درآمدی صندوق‌های سلامت همگانی ایرانیان و روستاییان به صورت رایگان تحت پوشش بیمه این سازمان قرار دارند. در حال حاضر صندوق بیمه روستاییان و عشایر با ۲۰ میلیون و ۲۳۸ هزار و ۲۳۴ نفر بیشترین تعداد بیمه شدگان را در صندوق‌های این سازمان تحت پوشش دارد.

جمعیت بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران به تفکیک صندوق‌ها و مقایسه سال‌های ۱۴۰۱ تا پایان مرداد ۱۴۰۳

ناصحی با اشاره به پوشش بیمه سلامت برای همه ایرانیان بر اساس برنامه هفتم توسعه می‌گوید: با عنایت به تبصره بند «الف» ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم توسعه، کلیه ایرانیان فاقد بیمه پایه سلامت، بیمه شده سازمان بیمه سلامت ایران محسوب می‌شوند؛ آیین نامه اجرایی پیشنهادی این بند توسط سازمان تهیه و ارائه شده و در صورت تصویب و تامین منابع مالی لازم برای سازمان بیمه سلامت ایران، تمامی فاقدین پوشش بیمه از طریق این سازمان از پوشش بیمه پایه سلامت برخوردار خواهند شد.

اجرای نسخه الکترونیک و قانون بر زمین مانده پرونده الکترونیک سلامت

الزام‌های قانونی برای اجرای طرح نسخه الکترونیک در برنامه‌های پنجم و ششم توسعه آمده بود. در ماده ۷۴ برنامه ششم توسعه درباره نسخه الکترونیک گفته شده که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت مکلف است در مدت دو سال اول اجرای قانون برنامه، نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان و سامانه‌های اطلاعاتی مراکز سلامت با هماهنگی پایگاه ملی آمار ایران و سازمان ثبت احوال کشور با حفظ حریم خصوصی، منوط به اذن آنها، محرمانه بودن داده‌ها و با اولویت شروع برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام کند.

سازمان بیمه سلامت موظف شده بود که بر اساس تکالیف قانونی خود و در راستای اهداف برنامه ششم توسعه و همچنین تکالیف قانونی مندرج در آن از جمله بند «ث» ماده ۶۷ و بند «چ» ماده ۷۰ قانون، به همراه بند «ج» تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۳۹۸ و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت، برنامه نسخه الکترونیک و به تدریج حذف دفترچه‌های کاغذی بیمه سلامت را اجرایی کند؛ این اتفاق سرانجام پس از ۲ سال اجرای آزمایشی، با وجود مقاومت‌های فراوان، در سال ۱۴۰۰ و با حمایت رئیس جمهور به صورت کشوری اجرا شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در این زمینه می‌گوید: اجرای نسخه الکترونیک به صورت کامل و در مراکز طرف قرارداد محقق شده و نسخ کاغذی صرفا در شرایط اضطرار و قطعی سامانه‌ها پذیرفته می‌شود که این موضوع در سال گذشته کمتر از ۲ درصد از کل نسخ بوده است.

تعداد نسخه‌های تمام و نیمه الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران در سه سال اخیر تا ۱۵ شهریور ۱۴۰۳

ناصحی ادامه می‌دهد: نسخه الکترونیک در کشور به جایی رسیده که بیش از ۹۸ درصد نسخ الکترونیکی که در حوزه سلامت نوشته یا نسخه پیچی شده و به صورت الکترونیکی پرداخت می‌شود. استان‌های ایلام، گیلان، یزد، همدان، فارس، کهگیلویه و بویراحمد، قم، آذربایجان غربی، گلستان و خوزستان دارای درصد بیشتری از نسخ تمام الکترونیک نسبت به کل نسخ در سال ۱۴۰۳ تاکنون بوده‌اند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران می‌گوید: بدون شک اجرای نسخه الکترونیک می‌تواند مقدمه‌ای برای اجرای پرونده الکترونیک سلامت باشد و می‌توان از تجربه‌های این طرح استفاده کرد.

اهمیت عمق بخشی به خدمات و کاهش پرداختی از جیب بیماران

عمق بخشی به خدمات بیمه‌های پایه درمانی به این مفهوم است که بسته‌های خدمتی مورد نیاز بیماران به گونه‌ای تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار بگیرند که سهم خود پرداخت یا فرانشیز بیماران (پرداختی از جیب) از حد استاندارد تعریف شده بیشتر نشود. چالش اصلی بیمه‌ها در حفاظت مالی از بیماران در کشور این است که مردم برای دریافت خدمات سلامت مورد نیاز، با وجود داشتن بیمه‌های پایه درمانی، هزینه زیادی به آنها وارد شده و به اصطلاح بیمه‌های پایه درمانی، عمق کافی برای پوشش هزینه‌های سلامت را ندارند.

مهدی رضایی «معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: از جمله این دلایل می‌توان به تفاوت تعرفه متفاوت در بخش دولتی و غیردولتی اشاره کرد که مبنای پوشش بیمه‌های پایه درمانی، تعرفه‌های دولتی است و اگر بیمه شده به مراکز غیردولتی مراجعه کند، پرداخت مابه‌التفاوت تعرفه‌ها بر عهده بیمار است که همین موضوع یکی از مشکلات در زمینه پوشش بیمه‌ها است.

وی ادامه می‌دهد: دلیل دیگر این است که بخشی از خدماتی که در مراکز ارائه می‌شود، مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه نیستند و به عنوان خدمات غیربیمه‌ای شناخته شده و هزینه آن را باید بیماران به طور کامل بپردازند که به طور مثال می‌توان به بخشی از خدمات توانبخشی، دندان پزشکی و مابه‌التفاوت هتلینگ اشاره کرد.

رضایی می‌گوید: موضوع دیگر این‌که برخی خدمات تحت پوشش سازمان‌های بیمه گر پایه درمانی به ویژه در حوزه دارو و تجهیزات مصرفی، تفاوت قیمت بین نرخ رسمی (مورد تعهد بیمه‌ها) و نرخ غیررسمی (قیمت بازار) است که از بیماران دریافت می‌شود.

نکته قابل تامل در اهمیت عمق بخشی به خدمات بیمه‌های پایه این است که منجر به افزایش پرداختی از جیب بیماران می‌شود و با وجود این‌که سازمان‌های بیمه گر تلاش می‌کنند پوشش خدمات را گسترده کنند، اما در عمل بیماران با افزایش پرداختی از جیب مواجه می‌شوند.

به دلیل کم عمق بودن تعهدات بیمه‌های پایه، پرداختی از جیب بیماران خود به خود افزایش پیدا می‌کند؛ وقتی بیمار برای دریافت خدمات بستری یا سرپایی به بخش غیردولتی یا خصوصی مراجعه کند، سهم پرداختی او گاهی به ۸۰ درصد هزینه می‌رسد که ناشی از تفاوت تعرفه بخش دولتی و خصوصی است

رضایی در این رابطه نیز به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: به دلیل کم عمق بودن تعهدات بیمه‌های پایه، پرداختی از جیب بیماران خود به خود افزایش پیدا می‌کند؛ وقتی بیمار برای دریافت خدمات بستری یا سرپایی به بخش غیردولتی یا خصوصی مراجعه کند، سهم پرداختی او گاهی به ۸۰ درصد هزینه می‌رسد که ناشی از تفاوت تعرفه بخش دولتی و خصوصی است.

وی در پاسخ به این سوال که چرا بیمه سلامت با وجود گسترش پوشش خدمات تاکنون به عمق بخشی نپرداخته نیز می‌گوید: این موضوع به دلیل ناترازی منابع و مصارف است و همچنین دلیل دیگر این است که سیاست گذاران به این نتیجه نرسیدند که خدمات در بخش‌های غیردولتی هم پوشش بیمه‌ای داشته باشند. برای حرکت به سمت عمق بخشی خدمات، سازمان بیمه سلامت ایران تلاش‌هایی انجام داده و اعتقاد داریم سازمان‌های بیمه گر پایه باید به این سمت حرکت کرده و متناسب با منابعی که در اختیار دارند، به تدریج این پوشش به صورت کامل‌تر در اختیار بیماران قرار بگیرد.

به طور مثال در زمینه کاهش پرداختی و عمق بخشی به خدمات سلامت، پیشنهاد کردیم در گام اول، پوشش بیمه‌ای ویزیت بیماران را که وزن هزینه‌ای چندانی ندارد، در بخش غیردولتی نیز برقرار کنیم؛ اما برای هرگونه پوشش بیمه‌ای باید موضوع در شورای عالی بیمه سلامت و هیات وزیران تصویب شود که تاکنون این موضوع به دلیل نگرانی از تامین منابع لازم، رخ نداده است.

معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران ادامه می‌دهد: همچنین سازمان بیمه سلامت ایران پیشنهاد کرده در استان‌های کم برخوردار به این دلیل که ارائه دهندگان خدمت با محدودیت‌هایی مواجه هستند، پوشش بیمه‌ای را برای همه بخش‌های دولتی و غیردولتی برقرار کنیم که در شورای عالی بیمه سلامت مورد موافقت قرار نگرفت. این پیشنهاد می‌توانست به صورت آزمایشی در استان‌های کم برخوردار اجرا شود و دسترسی مناسب‌تری برای مراجعه مردم به بخش‌های خصوصی داشته باشد، اما مورد توجه قرار نگرفته است.

تجمیع منابع بیمه‌های پایه

یکی از مشکلات نظام سلامت اکنون، ناترازی میان منابع و مصارف است و این چالش می‌تواند بیمه‌های پایه را در ارائه خدمت به بیمه شدگان با مشکلات فراوانی مواجه کند. بسیاری از کارشناسان می‌گویند که سهم سلامت از تولید ناخالص ملی باید به حداقل ۶ تا ۷ درصد برسد و ثابت بماند، اما اکنون این میزان حدود ۴ درصد استیکی از مشکلات نظام سلامت اکنون، ناترازی میان منابع و مصارف است و این چالش می‌تواند بیمه‌های پایه را در ارائه خدمت به بیمه شدگان با مشکلات فراوانی مواجه کند. بسیاری از کارشناسان می‌گویند که سهم سلامت از تولید ناخالص ملی باید به حداقل ۶ تا ۷ درصد برسد و ثابت بماند، اما اکنون این میزان حدود ۴ درصد است. ناپایداری منابع نظام سلامت، عدم تخصیص به موقع و کامل به بیمه‌ها، انتظارهای روز افزون از نظام سلامت و بدهی بیمه‌ها منجر به شکل گیری مشکلاتی شده باید راه حلی برای آن پیدا کرد. برخی کارشناسان اعتقاد دارند که یکی از این راه حل‌ها می‌تواند تجمیع منابع بیمه‌های پایه درمانی باشد.

ناصحی «مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه می‌گوید: تجمیع منابع بیمه‌ها فواید زیادی دارد؛ از جمله این‌که می‌توانیم کنترل مناسبی در تامین و توزیع منابع داشته باشیم و هم این‌که با توجه به محدودیت منابع نظام سلامت، این منابع هدفمند شوند. وقتی منابع نظام سلامت تجمیع شود، قطعا اثربخشی بیشتری خواهد داشت و نظارت بر عملکرد نیز بهتر می‌شود.

اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع

برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع نیز از جمله قوانین بر زمین مانده‌ای است که پیش از این در دو گزارش با عنوان «چالش‌های اجرای کشوری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع چیست؟» و چرا مردم باید متقاضی اجرای پزشک خانواده باشند؟ در گروه پژوهشی ایرنا به آنها پرداختیم. اجرای کشوری این برنامه‌ها نیز می‌تواند در مدیریت منابع و مصارف در نظام سلامت موثر باشد که در گزارش‌های فوق به صورت ویژه به آن پرداختیم.

رضایی «معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه نیز می‌گوید: اگر در نظام ارائه خدمت با استقرار پزشکی خانواده و نظام ارجاع تغییری ایجاد شود، توان بیمه‌ها افزایش پیدا کرده و می‌توانند خدمات خود را توسعه بدهند و اگر بیمار به بخش غیردولتی یا خصوصی مراجعه کنند نیز می‌توانند از عمق لازم خدمات برخوردار شوند.

حمایت از بیماران خاص، صعب العلاج و نادر

سوم آبان ۱۴۰۱ بود که در مراسم روز ملی بیمه سلامت، از صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر رونمایی شد. صندوقی که در آن زمان کار خود را با ۵ هزار میلیارد تومان آغاز کرد و به تدریج تعداد بیماری‌های تحت پوشش آن افزایش پیدا کرد. بر همین اساس، از ابتدای آبان ماه ۱۴۰۱ علاوه بر پوشش بسته خدمات برای ۵ بیماری خاص هموفیلی، تالاسمی، ام اس، نارسایی مزمن کلیه (همودیالیز و دیالیز صفاقی)، پیوند کلیه و همچنین خدمات رادیوتراپی و شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان (با توجه به دستورالعمل های ابلاغی سنوات گذشته از سوی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت) امکان پوشش بیمه‌ای برای ۱۰۷ گروه بیماری‌های خاص، صعب العلاج و نادر فراهم شد.

خدمات تحت پوشش این صندوق در بسته‌های ابلاغی شامل آزمایش، پرتوپزشکی، پرونده‌های بستری و بستری موقت، توانبخشی، ویزیت و خدمت پزشک، تجهیزات، دارو و دندانپزشکی، بر اساس ابلاغ وزارت بهداشت اعمال شده است.

بیشترین هزینه این صندوق مربوط به پوشش دارویی است؛ در فاز اول، اتصال سامانه‌های الکترونیک نسخ دارویی سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی در دستور کار این دو سازمان قرار گرفت و از ابتدای نیمه دوم سال ۱۴۰۲ اتصال الکترونیک سامانه‌ها (برای اولین بار در کشور) برقرار شد، به طوری که بیمه شدگان تامین اجتماعی هنگام دریافت نسخ دارویی، همزمان و به صورت برخط از سهم صندوق بهره مند می‌شوند و پرداخت سهم صندوق توسط سازمان بیمه سلامت به موسسه طرف قرارداد انجام می‌گیرد و همچنین در بخش بستری نیز در بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی این ارتباط برقرار شده است.

محمد اسماعیل کاملی «مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: جهت بهره مندی مشمولان از مزایای این صندوق، بیماران هدف دارای بسته‌های خدمتی، باید نشان دار شوند. روش‌های نشان دار شدن، شامل مراجعه به اداره‌های کل استانی بر اساس سازمان بیمه گر پایه و ارائه مستندات، مراجعه به سامانه شهروندی سازمان بیمه سلامت ایران و مراجعه به دانشگاه‌های علوم پزشکی در صورت انتقال الکترونیک اطلاعات به سامانه‌های سازمان بیمه سلامت است.

وی ادامه می‌دهد: اکنن انتساب نشان بیماران تامین اجتماعی از طریق وب سرویس‌های مربوطه تبادل می‌شود و در داشبورد بیماری‌های خاص و صعب العلاج بیش از ۲ میلیون نشان به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی منتسب شده است.

کاملی می‌گوید: علاوه بر پوشش بسته‌های خدمتی ابلاغ شده و به منظور حمایت بیشتر از بیمه شدگان مبتلا به بیماری‌های خاص و صعب العلاج و به خصوص بیماری‌های فاقد بسته ابلاغی، بر اساس تبصره ذیل ماده ۹ اساسنامه صندوق، فهرست مشمولان حمایت صندوق، مشتمل بر ۱۰۷ گروه بیماری تهیه و به اداره‌های کل استانی ابلاغ شد تا از مساعدت‌های موردی با ارائه مدارک مثبته درمانی و پس از طرح و تصویب در کمیته‌های استانی متشکل از نمایندگان سازمان‌های بیمه گر پایه، نماینده معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی، نماینده سازمان غذا و دارو و تا سقف معینی در سال شامل ۵۰ میلیون تومان در سال ۱۴۰۱ و ۱۴۰۲ و با توجه به بازنگری صورت گرفته ۷۰ میلون تومان در سال ۱۴۰۳، برخوردار شوند.

مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران درباره افزایش تعداد بیماری‌های تحت پوشش این صندوق نیز می‌گوید: صندوق بیماری‌های خاص، صعب العلاج و نادر به طور مستمر در حال بازنگری، ارتقا و به روز رسانی است.

حمایت از زوجین نابارور

با توجخ به قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۲۴ شهریور ۱۴۰۰ در مجلس شورای اسلامی و با استناد به بند «ح» تبصره ۱۷ ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۰ و به دنبال تصویب هیات وزیران، خدمات درمان ناباروری از آذر ماه ۱۴۰۰ در تعهد سازمان‌های بیمه گر با اهداف زیر قرار گرفت که به گفته مسئولان سازمان بیمه سلامت ایران، تاکنون ۹۳ هزار و ۸۶۲ نفر از مزایای این برنامه بهره مند شدند.

• عملیاتی شدن تکالیف قانونی و سیاست‌های جمعیتی بالادستی
• ایجاد دسترسی عادلانه و تسهیل فرآیند دسترسی به خدمات درمان ناباروری
• حمایت مالی و کاهش پرداخت از جیب مردم برای دریافت خدمات درمان ناباروری
• تسهیل فرآیند ارائه خدمات درمان ناباروری و افزایش رضایتمندی بیمه شدگان

رضایی «معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه می‌گوید: این بسته خدمتی شامل ۶۶ کد ژنریک دارو، ۵۸ کد خدمت آزمایشگاه تشخیصی طبی، ۷ کد خدمت تصویربرداری (سونوگرافی)، ۲۹ کد ایندکس تجهیزات و لوازم پرشکی، ۱۶ قلم آزمایش ژنتیک جهت بررسی سقط مکرر، ۴۵ کد خدمت جراحی آماده سازی جهت دریافت خدمات درمان ناباروری، اعمال تعرفه خدمات پرستاری جهت خدمات درمان ناباروری در مراکز ارائه دهنده خدمات ناباروری، پوشش بیمه‌ای دو آزمایش بررسی ذخیره تخمدان (AMH) جهت زوجه و آزمایش (DFI) جهت زوج نابارور، پوشش بیمه‌ای درمان ناباروری درخدمات شخص ثالث مانند رحم اجاره‌ای و جنین اهدایی، ارائه خدمات درمان تخصصی ناباروری ( IVF ، IUI ، ICSI ، FET ) بدون محدودیت با پوشش بیمه‌ای با ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش دولتی در مراکز دولتی، پرداخت ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی در مراکز عمومی غیر دولتی و ۷۰ درصد تعرفه بخش خصوصی در مراکز خصوصی و خیریه است.

توانبخشی و پوشش خدمات سلامت روان

پیش از این در گزارش‌هایی در گروه پژوهشی ایرنا به موضوع پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی و خدمات سلامت روان پرداخته‌ایم. در گزارشی با عنوان «یک درد و چند متولی؛ آیا بیمه‌ها از خدمات توانبخشی حمایت می‌کنند؟» به موضوع توانبخشی و در گزارشی با عنوان «بیمه درمان روان‌های آزرده؛ از قانون تا اجرا» به موضوع خدمات سلامت روان به تفصیل توضیح داده شده است.

کاملی «مدیر کل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران» درباره خدمات توانبخشی می‌گوید: خدمات توانبخشی برای جامعه توانخواهان بهزیستی در شهریور ۱۴۰۰ شامل ۹ خدمت بود که این تعداد در اسفند ۱۴۰۲ به ۵۹ کد خدمتی از جمله خدمات کاردرمانی، گفتاردرمانی، شنوایی شناسی، بینایی سنجی، ارتوپدی فنی و فیزیوتراپی افزایش پیدا کرد. همچنین افزایش پوشش بیمه‌ای با امکان پوشش ۷۰ درصد تعرفه متناسب با مالکیت مرکز ارائه دهنده خدمات شامل دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی نیز انجام شد. همچنین پوشش خدمات توانبخشی برای طیف اتیسم نیز از سن ۷ به ۱۲ سالگی ارتقا پیدا کرد.

پوشش هزینه خدمات توانبخشی مقایسه سال‌های ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۲

همچنین خرید خدمات روان شناسی نیز از سال ۱۴۰۲ در دستور کار سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفت و بر اساس دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، خرید خدمت از روان شناسان دارای پروانه اشتغال که متقاضی انعقاد قرارداد با بیمه سلامت بودند، انجام شد.

توجه به پیشگیری و ارتقای سواد سلامت

یکی از مهم‌ترین و شاید مهم‌ترین اصل نظام سلامت، بهداشت و پیشگیری است. موضوعی که در طول سال‌ها نسبت به آن غفلت شده و واقعیت این است که هرچقدر نسبت به حوزه پیشگیری کمتر توجه کنیم، باید هزینه بیشتری در حوزه درمان صرف کنیم و این هزینه به بیمه‌های درمانی تحمیل می‌شود که از منابع عمومی استفاده می‌کنند.

موضوعی که پیش از این در گزارشی با عنوان «چرا سازمان‌های بیمه‌گر باید برای پیشگیری از بیماری‌ها سرمایه‌گذاری کنند» در گروه پژوهشی ایرنا به این موضوع پرداخته‌ایم.

ناصحی «مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: بیمه‌ها باید با جدیت وارد بحث پیشگیری و ارتقای سواد سلامت جامعه شوند؛ این مسیر می‌تواند از طریق تخصیص مشوق‌ها ادامه پیدا کند و با همکاری معاونت بهداشت وزارت بهداشت و رسانه‌ها و با گذشت زمان، به نتایج درخشانی در تامین سلامت جامعه منجر شود. در این زمینه معاونت پیشگیری در سازمان بیمه سلامت ایران ایجاد شده است.

وی ادامه می‌دهد: اگر نگاه نظام سلامت به حوزه بهداشت تغییر نکند، ظرفیت حوزه درمان و منابع بیمه‌ها نمی‌تواند پاسخ‌گوی افزایش بار مراجعه باشد. از طرفی با بیماری‌های غیرواگیر و بیماری‌های نوپدید مواجهیم و همان طور که در دوران کرونا نیز مشاهده شد، بیمارستان‌ها و کادر درمانی که مجاهدت فراوانی در آن ایام کردند، با فشار روز افزونی مواجه خواهند شد؛ اما توجه به منابع و مصارف در نظام سلامت باید بیش از پیش مورد توجه قرار بگیرد.

جمع بندی

سازمان بیمه سلامت ایران در ۳۰ سالگی باید به سمت عمق بخشی به خدمات تحت پوشش برود؛ البته این موضوع نیازمند همراهی و همکاری شورای عالی بیمه سلامت است که ریاست آن بر عهده وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است و علاوه بر سازمان بیمه سلامت، مسئولان سازمان‌هایی مانند تامین اجتماعی و نظام پزشکی نیز در آن عضویت دارند. هر گونه خدمتی در بیمه‌ها باید ابتدا در شورای عالی بیمه سلامت و هیات دولت مصوب شود تا تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، اما مهم‌تر از گسترش پوشش خدمات، اتخاذ روش‌هایی برای کاهش پرداختی از جیب است. این مسیر می‌تواند با پوشش خدمات بر اساس تعرفه‌های بخش خصوصی آغاز شود؛ موضوعی که نظام سلامت تاکنون به آن تن نداده است.

از طرفی بحث تجمیع منابع بیمه‌ها نیازمند وفاق ملی و همگرایی سازمان‌های بیمه گر پایه و دو وزارتخانه بهداشت و رفاه است. اگر در این دوره که رئیس جمهور خودش تجربه سکانداری وزارت بهداشت را بر عهده داشته و اشراف مناسبی به بحث بیمه‌های درمانی دارد، مسائل پیش روی بیمه‌ها حل نشود، شاید امیدواری برای حل مشکلات این حوزه تقریبا نقش بر آب شود.