مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تشریح کرد؛ برنامه بیمه سلامت برای ۱۰۰۰ روز اول حیات
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه تعرفه‌های پزشکی چند سال پیاپی رشد مناسبی نداشته و بر همین اساس هم بویژه بیمارستان‌ها و موسسات دولتی مشکلات جدی دارند، بر لزوم رشد منطقی تعرفه‌های پزشکی ۱۴۰۳ و تامین منابع مالی آن تاکید کرد.
به گزارش عصر اقتصاد ، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشستی خبری با بیان اینکه سال ۱۴۰۲ سال متفاوتی برای بیمه‌شدگان بیمه سلامت بود، افزود: با همکاری مجلس و دولت، مجموعه وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت اقدام مهمی را در راستای بیمه رایگان پنج دهک اول جامعه انجام دادند و به این ترتیب علاوه بر سه دهک اول که در سال گذشته رایگان بیمه شدند، با اصرار بیمه سلامت امسال دو دهک دیگر هم به آن اضافه شد تا به این ترتیب مردم دغدغه‌ای برای مراجعه به مراکز بهداشتی و درمانی نداشته باشند.
وی ادامه داد: به این ترتیب بیش از ۹۰ درصد هزینه‌های بخش بستری و ۷۰ درصد هزینه‌های سرپایی در بخش دولتی و دانشگاهی از سوی بیمه پرداخت می‌شود.
تخفیف‌های بیمه‌ای برای دهک‌های ۶ تا ۹
ناصحی افزود: همچنین تخفیف‌های ویژه برای سایر دهک‌ها در نظر گرفته شد؛ به طوری که دهک ششم ۲۰ درصد، دهک هفتم ۳۰ درصد، دهک هشتم ۴۰ درصد و دهک نهم ۵۰ درصد حق بیمه خود را پرداخت می‌کنند و مابقی توسط دولت پرداخت می‌شود. این موضوع گام مهمی در جهت افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی است. توجیه ما نیز در این زمینه خدمت رسانی بیشتر و آسیب کمتر به مردم است.
استقرار کامل صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج
ناصحی در ادامه با بیان اینکه صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج نیز به صورت کامل استقرار یافته است، افزود: در بسیاری از بیماری‌ها بستر حمایتی کامل شده است. مرتباً نیز از معاونت درمان وزارت بهداشت ابلاغیه می‌آید و بیمه سلامت نیز طبق آن ابلاغیه پوشش‌ها را فراهم می‌کند.
وی همچنین به همکاری سازمان بیمه تامین اجتماعی اشاره کرد و افزود: به این ترتیب بیمه شدگان صعب العلاج بیمه تامین اجتماعی نیز در سامانه صعب العلاج ادغام شده‌اند و در مجموع اکنون ۲ میلیون نفر بیمار صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند که خدمات لازم و حمایت‌های ویژه را دریافت می‌کنند. همچنین ۹۰ درصد از بیماری‌هایی که طبق پروتکل ابلاغ شده‌اند اکنون در این سامانه‌ها بارگذاری شده‌اند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین با بیان اینکه استقرار نسخه الکترونیک نیز کامل‌تر شده است، افزود: پرداخت‌های ما نیز به مراکز دولتی و خصوصی طرف قرارداد تا پایان آذر ماه صورت گرفته است. امیدواریم طی یکی دو ماه آینده نیز بتوانیم یک ماه دیگر را نیز پرداخت کنیم. بنابراین هر سندی که به دستمان رسیده، به روز پرداخت کرده‌ایم و منتظریم اسناد دیگر نیز برسد. بنابراین گلایه‌ای از سوی بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد متوجه سازمان بیمه سلامت نیست.
وی همچنین در ادامه با بیان اینکه در سال ۱۴۰۱ سازمان بیمه سلامت به عنوان سازمان بهره‌ور شناخته شده و سازمانی که صد در صد امتیازات شاخص‌های بهره‌وری را کسب کرده است و در جشنواره شهید رجایی ادارات بیمه سلامت در اکثر استان‌ها رتبه ممتاز و رتبه نخست را کسب کرده‌اند.
مشکلات جدی بیمارستان‌های دولتی/ رشد تعرفه‌ها منطقی باشد
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوال ایسنا درباره تعرفه‌های پزشکی ۱۴۰۳ و زمزمه‌هایی مبنی بر احتمال کاهش رشد ۴۶ درصدی مصوب شورای عالی بیمه، گفت: خدماتی که در موسسات دولتی و خصوصی ارایه می‌شود باید بر اساس قیمت تمام شده باشد تا موسسه بتواند گردش مالی داشته باشد و این موضوع مهمی است. تعرفه‌های پزشکی چند سال پیاپی رشد مناسبی نداشته است و به استناد گزارش‌های ارایه شده از سوی شورای عالی بیمه، این میزان انبار شده و باید کم کم رفع شود. شرایط فعلی موسسات دولتی مناسب نیست و بیمارستان‌های دولتی مشکلات جدی دارند و بیمارستان‌های خصوصی هم همین طور. بنابراین تعرفه‌ها باید رشد منطقی داشته باشند.
وی افزود: به همین دلیل نیز ما در سازمان بیمه سلامت به عنوان یکی از اعضای شورای عالی بیمه، با مصوبه شورای عالی بیمه مبنی بر رشد ۴۶ درصدی تعرفه‌ها را موافقت کرده و آن را نیز امضا کردیم. از این جهت بیمه سلامت هم با همین رشد ۴۶ درصد موافق است. البته تامین منابع هم باید صورت گیرد و در این زمینه نیز سازمان برنامه و بودجه نیز در حال پیش بینی همین موضوع است و به همین دلیل ابلاغ نهایی تعرفه‌ها مقداری زمان‌بر شده است. آخرین صحبت‌هایی هم که داشتیم نگاه‌شان مثبت است که تا حد امکان بتوانند این مشکل را حل کنند. ما نیز امیدواریم که این کار صورت گیرد تا جامعه پزشکی و موسسات بتوانند کارشان را به نحو مطلوب ارایه دهند.
چگونگی سهم مردم در پرداخت هزینه‌های درمانی با رشد تعرفه‌ها
ناصحی در پاسخ به سوال دیگر ایسنا درباره سهم مردم در پرداخت هزینه‌ها با رشد تعرفه‌های پزشکی، گفت: در بخش دولتی با افزایش تعرفه مشکلی برای مردم پیش نخواهد آمد و هزینه‌ها توسط بیمه‌ها با همان پوشش ۹۰ درصد بستری و ۷۰ درصد سرپایی اعمال می‌شود. ولی در بخش‌های خصوصی چون مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را بیمه‌ها پرداخت نمی‌کنند، سهم پرداختی مردم در بخش خصوصی واضحا بالا می‌رود و در این زمینه باید فکری شود. بنابراین اگر منابعی به بیمه‌ها دهند که بخشی از این مابه‌التفاوت را بیمه پوشش دهد، بار پرداختی از جیب مردم کم می‌شود.
و اما گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس درباره هزینه‌های کمرشکن سلامت
وی همچنین در پاسخ به سوالی درباره گزارش اخیر مرکز پژوهش‌های مجلس درباره هزینه‌های کمرشکن سلامت، گفت: با توجه به شرایط اقتصادی فعلی و رشد هزینه‌ها، این مباحث بیشتر در بخش سرپایی حوزه سلامت مطرح است و طبق قانون، بیمه‌ها تعرفه‌های دولتی را در بخش خصوصی پوشش می‌دهند و هرچند که پیش از این تلاش کردیم تا سهم خود را در بخش خصوصی بیشتر کنیم، اما مورد موافقت قرار نگرفت. از طرفی هم عمده مراجعه بخش سرپایی در بخش خصوصی صورت می‌گیرد و به عبارتی ۸۰ درصد خدمات سرپایی در بخش خصوصی ارایه می‌شود که سهم پرداختی بیمه‌ها در این زمینه پایین است و به همین دلیل هم سهم پرداختی از جیب مردم در بخش خصوصی بالاست. در مجموع سازمان‌های بیمه‌گر طبق منابع خود و طبق قانون عمل می‌کنند و هزینه‌ها را پوشش می‌دهند.
ناصحی ادامه داد: البته این نفی نمی‌کند که رشد کلی هزینه‌های سلامت با تورم موجود، قابل پاسخگویی باشد. حداقل شاید منابع ما باید سه برابر باشد که بتوانیم پوشش‌ها را به طور مناسب انجام دهیم. این که پرداخت از جیب مردم بیشتر شده، واقعیت امر است اما در عین حال بیمه‌ها طبق قوانین و منابع خود هزینه‌ها در بخش خصوصی را پوشش می‌دهند.
ادامه دارد
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین در بخش دیگری از صحبت‌هایش درباره پوشش خدمات درمان ناباروری، گفت: سازمان بیمه سلامت در این زمینه نیز بیشتر از اعتبارات اختصاص یافته هزینه کرده است. در این حوزه نیز مادران باردار و کودکان تا ۵ سالگی تحت پوشش قرار گرفته‌اند.
وی درباره خدمات دندانپزشکی نیز گفت: در حوزه پیشگیری خدمات دندانپزشکی به ۱۷ خدمت رسیده‌ایم که به این منظور منتظر تشکیل جلسه شورای عالی بیمه هستیم. در مجموع پیشنهاد بیمه سلامت توسعه پوشش خدمات دندانپزشکی به شرط تامین اعتبار است.
تفاهم بیمه سلامت با سازمان ملی مهاجرت؛ بیمه اتباع در کشور اجباری شد
ناصحی به بیمه اتباع نیز اشاره کرد و گفت: هزینه بسیاری از بیماری‌ها و بیماران صعب‌العلاج اتباع با همکاری کمیساریا پرداخت می‌شود و هر چند درخواست و نیاز ما این است که مخصوصا در بیماری‌های صعب‌العلاج کمک بیشتری کنند. با تفاهم نامه‌ای که ابتدای امسال امضا کردیم و سال بعد هم امضا خواهیم کرد، این مبالغ از محل کمیسیاری سازمان ملل پرداخت می‌شود.
در مجموع حدود ۱۲ هزار نفر خویش‌فرما بیمه اتباع داریم و خوشبختانه هفته گذشته با سازمان ملی مهاجرت تفاهم نامه‌ای امضا کردیم که افرادی که وارد کشور می‌شوند یا می‌خواهند اقامت‌شان را در کشور تمدید کنند باید حتما تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند و این موضوع اجباری است و عدد آن هم طبق نرم‌های جهانی است و عدد بالایی نیست.
وی افزود: درخواست‌مان آن است که خود فرد یا گروه‌های خیرین یا کمیساریا برای سال آینده توجه بیشتری به این امر داشته باشند که اتباع هم اطمینان بیشتری نسبت به دسترسی به خدمات داشته باشند و بار آن به مراکز بهداشتی و درمانی بیش از این نشود؛ چراکه در بسیاری از استان‌ها بالای صدها میلیارد تومان فشاری هست از محل ارایه خدمات به این افراد به بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی وارد می‌شود و این درحالیست که محل پرداختی برای آنها وجود ندارد. بنابراین در برنامه داریم که سال ۱۴۰۳ بیمه اتباع را در کشور ساماندهی کنیم.
برنامه بیمه سلامت برای هزار روز اول حیات
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تمرکز بر بحث پیشگیری را از دیگر برنامه‌های سال آینده سازمان بیمه سلامت خواند و در این باره گفت: در بحث «پیشگیری نخستین» که شامل هزار روز اول حیات می‌شود و فرد باید از جهت جسم و روان تحت حمایت باشد، برنامه ویژه داریم. به این ترتیب در این زمینه تا پایان دو سالگی فرد برنامه جامعی نوشتیم و از ماه گذشته در کهنوج کرمان به صورت آزمایشی شروع شده است و امیدواریم بتوانیم آن را توسعه دهیم. در سال آینده نیز در یکی از محلات پرجمعیت استان تهران اجرایی خواهیم کرد. دستگاه‌های حمایتی در کنار این طرح قرار دارند. این طرح برای اولین در کشور اجرا می‌شود و بیمه سلامت در این زمینه پیشگام است.
برنامه‌ریزی برای پیشگیری سطح چهارم
ناصحی افزود: در زمینه پیشگیری سطح چهارم نیز برنامه ویژه داریم. این موضوع نیز گام مهمی است چراکه مداخلات غیرضروری باعث آسیب می‌شود. به عنوان مثال میانگین مصرف دارو در کشور ما بیش از ۴ قلم در هر نسخه است این درحالیست که نرم جهانی آن ۱.۶ قلم در هر نسخه است و در کشور ما بیش از دو برابر نرم جهانی است. بسیاری از این موارد غیرضرور مضر است و به عنوان مداخلات مضر سلامت شناخته می‌شوند. بنابراین در نظر داریم که با همکاری پزشکان و اطلاع رسانی بتوانیم در این قسمت نیز هم صرفه‌جویی کنیم و هم سلامت مردم را مد نظر داشته باشیم.
وی همچنین در پاسخ به سوالی درباره بودجه سال آینده سازمان بیمه سلامت، گفت: هنوز ریز جداول بودجه به دستمان نرسیده است اما مد نظرمان آن است که ۳۰ تا ۴۰ درصد بیش از اعتبارات فعلی، افزایش بودجه داشته باشیم. بنابراین حدود ۵۳ همت بودجه اصلی خواهد بود و در کنار آن بودجه دارویار و پزشک خانواده نیز قرار می‌گیرد که ممکن است به حدود ۶۰ تا ۷۰ همت برساند.
ناصحی افزود: در اعتبارات امسال نیز توانستیم بخش عمده‌ای از اعتبارات را دریافت کنیم اگر طی امروز و فردا نیز دریافتی داشته باشیم، می‌توان گفت که حدود ۹۵ تا ۹۶ درصد اعتبارات را جذب کرده‌ایم و امیدواریم در این زمینه همکاری شود.
وی گفت: درباره اعتبارات دارویار نیز آنچه که برای سال ۱۴۰۲ پیش بینی شده بود شاید حدود ۷۰ درصد آن جذب شده است و ممکن است ۱۷ همت دیگر هم بدهند. اما بودجه بخش تجهیزات چندان محقق نشد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین درباره ورود پلتفرم ها به دارورسانی درب منزل نیز گفت: این موضوع معایبی دارد که باید برطرف شود و با توجه به افزایش دسترسی به داروخانه‌ها و تعداد زیاد داروخانه‌ها، دارورسانی درب منزل را در مورد برخی داروها شاید بتوان اجرایی کرد. در این زمینه ما از ام. اس شروع کردیم ولی موانعی دارد که باید رفع شود.
